вопрос:

Заявление об информированном согласии на медицинское вмешательство

Опубликовано: 13 мая 2009, 14:06

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИНФОРМИРОВАННОМ
СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я,_______________________________________________, проинформирован о
(Ф.И.О)

том, что мне необходимо выполнить медицинское вмешательство __________________________________________,
(наименование вмешательства),
по поводу_________________________________________________________________________________________,
(наименование диагноза)

Я поставлен в известность, что целью медицинского вмешательства является получение благоприятного результата лечения, предотвращения неблагоприятных последствий, осложнений заболевания________________________________
(наименование осложнений заболевания)

1.  Мне разъяснены основные этапы и ход медицинского вмешательства, я понял цели медицинского вмешательства и не имею по этому поводу вопросов к медперсоналу. Согласен на проведение обследования в предложенном объеме. Я сообщил сведения о наличии у меня сопутствующих заболеваний, а также болезнях и операциях, перенесенных раньше.

2.  Мне известно, что сам по себе факт выполнения медицинского вмешательства не приводит к выздоровлению автоматически. Понимаю, что для достижения необходимого результата, кроме медицинского вмешательства, потребуется длительное высококвалифицированное лечение. Я понимаю, что медицинское вмешательство проводится на поврежденных при травме или пораженных заболеванием тканях моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне известно, что 100%-ной гарантии хороших результатов как медицинского вмешательства, так и лечения в целом, дано быть не может.

3.  Я осознаю, что любое медицинское вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во время медицинского вмешательства или после него могут появляться непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также возникнуть осложнения. При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью значительно изменить доведенный до моего сведения план лечения. Может потребоваться дополнительное медицинское вмешательство, могут удлиниться общие сроки лечения. При хирургическом лечении не исключены болевые ощущения во время некоторых манипуляций.

4. До моего сведения доведено, что планируемое медицинское вмешательство не связано с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в нем не является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длительное откладывание или отказ от медицинского вмешательства приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям структуры и функции поврежденных органов (тканей, конечностей, отделов), что в итоге неблагоприятно повлияет на мое здоровье и ухудшит качество моей жизни.

Потому, сознавая все вышеизложенное, я обращаюсь к персоналу отделения с просьбой о проведении медицинского вмешательства и обязуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей.

«__»__________ 200_г.                                                                                                                                     _______________

 (подпись)

Юридическая консультация онлайн

Заполните, пожалуйста, форму: имя, как к Вам обращаться, Ваш контактный телефон, город в котором проживаете и ваш вопрос (можно кратко - например, вопрос по разделу имущества).