вопрос:

Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан

Опубликовано: 13 мая 2009, 14:04

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
Утвержден постановлением Правительства РФ
от 23.01.1992 №41

По настоящему полису___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________
(год рождения, пол, место работы, социальное положение)

____________________________________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет право получать медицинскую помощь по договору ОМС граждан от «__»_______200__г. №_____на период действия договора с «__»_______200__г. по «__»_______200__г. в соответствии с утвержденной программой ОМС. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются.

С условиями страхования согласен:_____________________________________
(подпись застрахованного)

_________________________________________________     ___________________________________
(полное наименование страхователя,  страхового агента)                 (фамилия, имя, отчество)

_____________________________  _____________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)                      (подпись страхового агента)

«__»_________200__г.

_________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)

Юридическая консультация онлайн

Заполните, пожалуйста, форму: имя, как к Вам обращаться, Ваш контактный телефон, город в котором проживаете и ваш вопрос (можно кратко - например, вопрос по разделу имущества).