вопрос:

Правовое оформление оказания медицинской помощи

Опубликовано: 13 мая 2009, 13:29

Гражданско-правовое регулирование отношений «пациент — страховщик», «пациент — страхователь» реализуется через договор медицинского страхования, что создает новые возможности для защиты прав пациентов.

Несмотря на очевидную специфику ОМС и ДМС, их объединяет договорная основа взаимоотношений участников — страховщика, страхователя и медицинской организации. Договор медицинского страхования — это соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС. При этом кроме собственно договора страхования страховщик заключает договор с лечебным учреждением о предоставлении медицинской помощи застрахованным.

Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой медицинской организацией самостоятельно.

В связи с этим при заключении договора со страховщиком, страхователь (работодатель, органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления), по существу, выбирает соответствующую сеть лечебных учреждений, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным. Право застрахованного воспользоваться данной помощью подтверждаете страховым полисом.

В случае утраты страхователем в период действия договора ОМС прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

При признании судом страхователя недееспособны либо ограниченным в дееспособности в период действия договора ДМС его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Отказ страховщика от оплаты лечения в медицинском учреждении, которое не работает в системе ОМС, не следует расценивать как ограничение права гражданина на выбор медицинского учреждения и врача, поскольку данное право реализуется лишь в соответствии с договором ОМС. Это иллюстрируется нижеприведенным примером.

К., 68 лет, самостоятельно обратился в частную клинику по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника с болевым синдромом. В клинике ему были проведены курсы иглорефлексотерапии, точечного массажа, вытяжения, противовоспалительной терапии, витаминотерапии. По окончании лечения К. обратился в страховую компанию, выдавшую ему полис ОМС, с просьбой возместить понесенные им расходы в связи с лечением. Страховая компания отказала К. в возмещении расходов на том основании, что клиника, в которой он лечился, являлась частной и не входила в систему ОМС.

Таким образом, при заключении договоров ОМС предусматривается оплата из средств ОМС медицинской помощи в объеме и на условиях действующей на данной территории территориальной программы ОМС.

По договору медицинского страхования пациент имеет право на: ОМС и ДМС; свободный выбор страховой медицинской организации; свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС; получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинской услуги, соответствующей по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Законодательство РФ не предусматривает регистрацию граждан по месту жительства или по месту пребывания в качестве условия для их ОМС и выдачи им страхового полиса. Поэтому при возникновении страхового случая с застрахованным по ОМС за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы ОМС, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи.

Данное положение означает, что граждане, нуждающиеся в оказании медицинской помощи в рамках ОМС, оказавшиеся за пределами своего постоянного места жительства (командировки, выезд на отдых, экскурсии и т.д.), получают ее беспрепятственно в медицинских учреждениях системы ОМС в месте пребывания.

Отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности ОМС предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего ОМС, и является одной из основных задач территориального Фонда ОМС.

Особого рассмотрения требует право граждан на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи — это соглашение между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ ОМС, а страховая медицинская организация обязуется своевременно и в полном объеме оплачивать произведенные услуги.

Особенностью данного договора является то, что понятия «заказчик» услуги и ее «потребитель» не совпадают, поскольку страховая медицинская организация выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и ее потребителем и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя.

В гражданском праве такой договор характеризуется как договор в пользу третьего лица. В ст. 430 ГК указано, что договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнение обязательства в свою пользу.

По договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС страховщик (кредитор) поручает, а медицинское учреждение (должники берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности гражданам. Это означает, что в конкретное лечебное учреждение по поводу оказания медицинской помощи могут обратиться лишь граждане, которым страховщик, заключивший договор с данным учреждением, выдал страховом полис. Таким образом, по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг определенные права возникают не только у непосредственных участников договора, но и у третьих лиц — пациентов, чьи интересы данный договор защищает.

Застрахованный пациент вправе требовать от медицинского учреждения оказания ему лечебно-профилактической помощи такого вида, объема и качества, которые установлены согласованным сторонами перечнем в соответствии с территориальной программой ОМС.

Второй участник договора — страховщик — обязан обеспечить надлежащий контроль за соответствием объема и качества оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи условиям договора; осуществить перевод в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста в случае невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь, соответствующую условиям договора, силами данного учреждения; оказать помощь во взыскании с виновного медицинского учреждения причиненного застрахованному ущерба.
Как было сказано выше, граждане имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Несмотря на то что пациент имеет статус равноправного участника правоотношений, связанных с оказанием ему медицинской и лекарственной помощи, следует учитывать, что, вступая в эти отношения, он рискует не только своим здоровьем, но и имущественным положением. Это обстоятельство предопределяет ряд задач в области правого регулирования статуса пациента. С одной стороны, государство должно обеспечить пациенту свободу в выборе мер и средств охраны своего здоровья, а с другой стороны — оно должно выступать гарантом и защитником его прав.

В тех случаях, когда обязательство не исполнено или исполнено ненадлежащим образом, говорят о нарушении обязательств. В целях предотвращения правонарушений предусмотрены способы обеспечения исполнения обязательств (ст. 329 ГК), а для устранения их последствий установлена ответственность за нарушение обязательств виде санкции за совершенное правонарушение.

Основной формой ответственности, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушен» гражданских прав, если иное не предусматривается договором или законом, является возмещение убытков.

Возмещение убытков направлено на восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет имущества правонарушителя. Возмещая убытки, правонарушитель тем самым возвращает имущественное положение потерпевшего в то состояние, в котором оно находилось до совершенного против него правонарушения. Производите это за счет имущества правонарушителя. Поэтому возмещение убытков всегда носит компенсационный характер.

Распространенной формой гражданско-правовой ответственности является уплата неустойки. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная договором денежная сумма, которую правонарушитель обязан уплатить потерпевшему в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства. Штрафы уплачиваются медицинским учреждением в случае предоставления застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества.

Юридическая консультация онлайн

Заполните, пожалуйста, форму: имя, как к Вам обращаться, Ваш контактный телефон, город в котором проживаете и ваш вопрос (можно кратко - например, вопрос по разделу имущества).