(наименование банка)

Юридический адрес: _______________________________________________________________,

ИНН _____________________________________________________________________________,

корр. счет: ___________________________________ г. ___________________________________,

БИК _____________________________________________________________________________,

тел./факс _________________________________, Е-mail: _________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

от «___»_________ ______г.

на открытие счета для учета срочного вклада

Ф.И.О физического лица: _________________________________

Прошу открыть: счет для учета срочного вклада сроком на _________________________________ в рублях РФ.

Место проживания (регистрации): _________________________________.

Паспортные данные физического лица: _________________________________.

Подпись _________________________________

М.П.

Руководитель _________________________________

(подпись)

Главный бухгалтер _________________________________

(подпись)