вопрос:

Сведения о водителях и транспортных средствах, участвовавших в дорожно-транспортном происшествии

Опубликовано: 16 ноября 2009, 19:43

Угловой штамп
органа внутренних дел

СВЕДЕНИЯ
о водителях и транспортных средствах, участвовавших
в дорожно-транспортном происшествии

Место дорожно-транспортного происшествия ______________________
______________________________________________________________

(наименование населенного пункта, улицы, дороги, на каком километре)

Время происшествия «___»________________200__г.____час____мин
Обстоятельства происшествия ___________________________________
______________________________________________________________
Протокол об административном правонарушении ___________________
______________________________________________________________

(существо нарушения, пункт Правил дорожного движения)

Сведения о водителях:
1._____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, местожительство и место работы, телефон,

______________________________________________________________

категория, серия и номер водительского удостоверения,

______________________________________________________________

результат медицинского освидетельствования

______________________________________________________________

на состояние опьянения, серия, номер страхового полиса,

_______________________________________________________________

название страховой компании, оформившей страховой полис)

2. _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, местожительство и место работы, телефон,

_______________________________________________________________

категория, серия и номер водительского удостоверения,

_______________________________________________________________

результат медицинского освидетельствования

_______________________________________________________________

на состояние опьянения, серия, номер страхового полиса,

_____________________________________________________________

название страховой компании, оформившей страховой полис)

В результате происшествия повреждено:
первое транспортное средство:____________________________________

(марка, государственный регистрационный знак.

_______________________________________________________________

принадлежность, место учета, внешние повреждения)

второе транспортное средство:____________________________________

(марка, государственный регистрационный знак,

_______________________________________________________________

принадлежность, место учета, внешние повреждения)

_______________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,
составившего сведения)

_________________________
(подпись водителя)
_________________________
(подпись водителя)
__________________________
(подпись должностного лица)

«___»________________200__г

Юридическая консультация онлайн

Заполните, пожалуйста, форму: имя, как к Вам обращаться, Ваш контактный телефон, город в котором проживаете и ваш вопрос (можно кратко - например, вопрос по разделу имущества).