ПРОТОКОЛ 00 АА №_________
об административном правонарушении

«____» ______________200___ г.   ____ час  ____ мин     _____________

(место составления)

Я _____________________________________________________________

(должность, подразделение, звание,

_______________________________________________________________

фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)
_______________________________________________________________

(фамилия)  (имя)  (отчество)

_______________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий(ая) ________________________________ тел. __________
работающий(ая)__________________________________ тел. __________

(наименование и адрес организации)

Сведения о транспортном средстве:
___________________________________принадлежит ________________

(марка, государственный регистрационный знак)
_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, организация, адрес)

состоит на учете ________________________________________________
на ______________________ «___» ________ 200__ г. ___ час ____мин.
(место нарушения)

совершил(а) нарушение __________________________________________

_______________________________________________________________

(существо нарушения,

_______________________________________________________________

пункт нормативного акта,

_______________________________________________________________

при применении специальных технических средств указывается
их наименование, номер)

ответственность за которое предусмотрена ст.______Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях

Свидетели:
1. Фамилия____________имя___________отчество___________
адрес местожительства:____________________________________
2. Фамилия____________имя___________отчество___________
адрес местожительства:____________________________________
Потерпевшие:
1. Фамилия____________имя_______.       отчество___________
адрес местожительства:____________________________________
2. Фамилия____________имя___________отчество___________
адрес местожительства:____________________________________
Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении_______________________________
______________________________________________________________

________________________________________________________________

Иные сведения необходимые для разрешения дела ___________________

(в том числе

_______________________________________________________________

записи о применении соответствующих мер обеспечения производства

_________________________________________________________

по делам об административных правонарушениях)

К протоколу прилагается__________________________________

Временное разрешение на право управления транспортными средствами _______________________________________________________________

(серия, номер)

получил(а)_____________________________________________________

(подпись лица, привлекаемого к административной ответственности)

Место и время рассмотрения административного правонарушения
_______________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены. Копию протокола получил(а)
_______________________________________________________________

(подпись лица, привлекаемого к административной ответственности)

Права, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ, мне разъяснены. Копию протокола получил(а)____________________________________________

(подпись потерпевшего)

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ, мне
разъяснены_____________________________________________________

(подпись свидетеля)

Протокол прошу направить для рассмотрения по местожительству,
месту учета транспортного средства________________________________

(республика, город, район)

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении_______________________________

(в случае отказа делается соответствующая запись)

Подпись должностного лица, составившего протокол_________________